מהי דיאטה קטוגנית?
דיאטה קטוגנית הינה דיאטה עתירת שומן ודלה בפחמימות שהוכחה כטיפול יעיל באפילפסיה (=מחלה
פירכוסית).
באופן נורמלי פחמימות ותוצר הפירוק הראשי שלהן, הנקרא גלוקוז, מהווים את "חומר הדלק"
החשוב בתהליך "חילוף החומרים" (=מטבוליזם). העיקרון העומד בבסיס הדיאטה הקטוגנית הינו
החלפת הגלוקוז בשומן, כך שהשומן ישמש כמקור העיקרי בתהליך הפקת האנרגיה בגוף.
חילוף חומרים המבוסס על ניצול שומן כמקור האנרגיה העיקרי מביא ליצירת חומצות הנקראות
"גופי קטון" או "קטונים" (ומכאן שמו של הטיפול התזונתי - דיאטה המייצרת קטונים).
המוח ידוע ביכולתו לנצל את גופי הקטון לצורך הפקת אנרגיה הנדרשת לפעילותו השוטפת.
נוכחות רמה גבוהה של גופי קטון בגוף נמצאה כמביאה לעיתים קרובות לשליטה טובה בחומרת
ותדירות פירכוסים שלא הגיבו לתרופות נוגדות פירכוסים (ראה "אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי").
יתרה מכך, הדיאטה הקטוגנית עשויה אף להביא להפסקת הפירכוסים כליל!
במידה מסויימת הדיאטה הקטוגנית מחקה מצב של צום ממושך (הנמשך מעל 24-36 שעות), בו הגוף
ניצל את מאגרי הגלוקוז העיקריים (פחמימות) ועובר לניצול מאגרי השומן כ"דלק" חלופי.
במצב בו השומן הזמין לחילוף החומרים אינו מספק (כפי שעלול לקרות עם הימשכות הצום),
הגוף נאלץ לפרק שריר במטרה לנצל את החלבון שבו להפקת האנרגיה. תהליך פירוק השריר הינו
תהליך בלתי רצוי ואינו יכול להתקיים לאורך זמן.
בשונה מצום, הדיאטה הקטוגנית מקנה אספקת שומן (ולכן גם מקור ליצירת אנרגיה) רציפה המונעת
את הצורך בניצול החלבון המצוי ברקמת השריר ומכאן שניתן לעשות בה שימוש לתקופות ארוכות.
מהי אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי?
אפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי מוגדרת על פי ה – International League Against Epilepsy
ככישלון בתגובה לטיפול ב – 2 או יותר תרופות אנטיאפילטיות. מרבית המאובחנים עם אפילפסיה
משיגים שליטה במחלה בעזרת טיפול תרופתי, אולם מידע מהספרות הרפואית מראה כי 20-30%
מבין כלל אלו המאובחנים עם אפילפסיה סובלים מאפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי.
למי מיועדת הדיאטה ?
ככלל הדיאטה מיועדת בכל מקרה של מחלה פירכוסית עמידה לטיפול תרופתי (ראה לעיל). מובן
מאליו כי הדיאטה עשויה להיות יעילה גם כטיפול ראשוני באפילפסיה (במקום טיפול תרופתי).
אולם, אין ספק כי מצב בו מושג איזון במחלה תוך שימוש בתרופה אחת או שתיים הינו קל יותר
לעומת טיפול תזונתי נוקשה, מגביל, מורכב בחלקו וכזה המחייב שינוי משמעותי באורחות החיים
של הילד, משפחתו והסביבה הקרובה לו.
התוויות נוספות לשקול התחלת טיפול בדיאטה הקטוגנית הינן הופעת תופעות לוואי חמורות
המיוחסות לטיפול תרופתי או תסמונות אפילפטיות שנמצא כי סיכויי ההצלחה של הטיפול התזונתי
בהן הינו גבוה יחסית. דוגמאות לתסמונות אלו הן :
- Infantile Spasms שלא הגיבו לטיפול תרופתי
- Lenox-Gastaut Syndrome
- Doose Syndrome
- מצבים נדירים יחסית דוגמת GLUT-1 deficiency syndrome בהם הדיאטה הקטוגנית נחשבת כטיפול
הבחירה ועוד.
חשוב לציין כי הדיאטה הקטוגנית מתאימה לכל הגילאים ובכללם תינוקות ומבוגרים. יתרה מכך,
הטיפול בדיאטה בתינוקות הינו קל יחסית כיוון שכרוך בהחלפה של הפורמולה הרגילה בפורמולה
קטוגנית בלבד. בנוסף ניתן להשתמש בה גם במטופלים המוזנים באמצעות צינור הזנה.
האם הדיאטה הקטוגנית הינה טיפול חדש לאפילפסיה?
לא! השימוש בצום כטיפול מקובל באפילפסיה מתואר כבר במקורות.
בתחילת שנות העשרים המוקדמות של המאה הקודמת החלו להופיע דיווחים רפואיים אודות יעילות
צום במספר מטופלים עם אפילפסיה. בשנת 1921 פורסם המאמר הראשון שטען כי דיאטה בעלת תכולת
שומן גבוהה ודלה בפחמימות מדמה צום ולכן עשויה להועיל במקרי אפילפסיה. עשור לאחר מכן,
עם הופעת התכשיר דילאנטין ובהמשך עם פיתוחן של תרופות אנטי-אפילפטיות נוספות, השימוש
בדיאטה נדחק לקרן זווית ועקב כך הנסיון ומספר המרכזים הרפואיים, הנוירולוגים והדיאטנים
המיומנים באופן יישומה פחתו. עובדה זו הובילה לחוסר יכולת לשחזר את נתוני ההצלחה שפורסמו
מספר שנים קודם לכן ולתיקוף עמדתם של אלו המתנגדים לדיאטה הטוענים כי הדיאטה נוקשה,
אינה טעימה, בלתי ישימה ואף אינה מועילה.
אין עוררין על כך כי תשומת הלב המחודשת בדיאטה וביעילותה נזקפת לזכותו של אדם בשם ג'ים
אברהמס, אביו של צ'רלי שאובחן כסובל מאפילפסיה בגיל שנתיים. לדבריו לאחר אלפי אירועים
פירכוסיים ותרופות רבות (שלא הועילו בעליל) החליט למצוא מרפא לבנו. החיפוש אחר פיתרון
רפואי הוביל אותו לבית החולים ג'ון הופקינס שבארה"ב, אשר באותן השנים עדיין עשה שימוש
בדיאטה כטיפול באפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי. לאחר התחלת הדיאטה הפירכוסים של צ'רלי
נעלמו לחלוטין. ג'ים תהה מדוע אף גורם לא סיפר לו אודות הדיאטה וסיפור ההצלחה של בנו
הביא אותו להקים את Charlie Foundation שמטרתו העלאת המודעות לטיפול בדיאטה. היותו
יוצר סרטים עמדה לצידו בהשגת המטרה תוך פרסום הסיפור של צ'רלי בעיתונים רבים, תוכניות
טלויזיה ובהמשך גם בסרט עלילתי הקשור בדיאטה הקטוגנית הנקרא "First Do no Harm" בכיכובה
של מריל סטריפ. בו בזמן שג'ים עסק בקידום המודעות לדיאטה ברמה התקשורתית, עסקה אישתו
ננסי בהדרכה, סיוע ותמיכה להורים לילדים שטופלו בדיאטה. תודות לפועלם של הזוג אברהמס,
הדיאטה מיושמת היום בכל העולם ואף במספר מרכזים רפואיים בישראל.
האם יש צורך בייעוץ והערכה רפואיים לפני שמתחילים בדיאטה הקטוגנית?
כן! בטרם התחלת הדיאטה מומלץ לקיים פגישה מקדימה עם צוות רב תחומי (נוירולוג/ית, דיאטן/נית,
אח/ות). לפגישה זו מספר מטרות עיקריות:
- הערכת מדדים הקשורים בגדילה: משקל, גובה וכיו"ב.
- מעבר על רשימת התרופות אותן נוטל הילד באופן קבוע והחלפתן בתרופות דומות שאינן מכילות
סוכר (במידת האפשר)
- ביצוע בדיקות דם ושתן שעיקרן שלילת הפרעות בפירוק שומנים משום שבמצבים בהן הפרעות אלו
מתגלות אין להתחיל בדיאטה הקטוגנית. כמו כן בבדיקות הדם המקדימות יילקחו בדיקות דם
בסיסיות כגון ביוכימיה, תפקודי כבד פרופיל שומנים וכו' שיקבעו את ערכי הבסיס לשם השוואה
בבדיקות דם עוקבות במהלך הדיאטה.
- דיון בהיבטים הפסיכוסוציאליים הקשורים בדיאטה, המחוייבות והמעורבות ההורית ובהירתמות
הסביבה התומכת הקרובה, הצורך להיצמד לכללים המגבילים של הדיאטה, תופעות הלוואי ו"המהמורות"
שעלולות לעלות במהלך יישום הדיאטה.
- במקרים מיוחדים יישקל הצורך בביצוע בדיקות נוספות כגון בדיקת אולטרא-סאונד של הבטן
להערכת מראה הכבד ו/או הכליות ודרכי השתן במצבים בהם קיים חשש למחלת כבד או אבנים במערכת
השתן בהתאמה, בדיקת אק"ג ואף ייתכן אקו-לב במקרים של היסטוריה של מחלה לבבית אצל המטופל.
- תיאום ציפיות על מנת להיטיב את סיכויי ההצלחה של הטיפול התזונתי. מחקרים מראים כי ציפיות
ההורים מעבר לירידה בכמות הפירכוסים, מתרכזות גם בנושאים נוספים כגון שיפור קוגניטיבי
וירידה במספר התרופות האנטי-אפילפטיות.
- בחירת סוג הטיפול התזונתי המתאים ביותר תוך שיקלול מספר משתנים כגון סוג המחלה הפירכוסית,
רצון ומסוגלות ההורים וכיו"ב.
מהן הוריאציות השונות של הטיפול התזונתי?
קיימות כיום 4 גירסאות לטיפול תזונתי במחלה פירכוסית (אפילפסיה) עמידה לטיפול תרופתי:
- דיאטה קטוגנית קלאסית
- דיאטת אטקינס המותאמת לטיפול באפילפסיה (Modified Atkins Diet ובקיצור MAD)
- דיאטה בעלת ערך גליקמי נמוך (Low Glycemic Index Treatment ובקיצור LGIT)
- דיאטה המבוססת על חומצות שומניות בעלות שרשרת פחמנים קצרה (Medium Chain Tryglicerides
ובקיצור MCT).
ניתן לראות פרטים נוספים אודות הטיפולים התזונתיים השונים וההבדלים בינהם בקטגוריית
"סוגי טיפולים", "הבדלים" ו"טבלת השוואה" המופיעים בדף זה.
מהי הדיאטה הקטוגנית הקלאסית ?
הדיאטה הקטוגנית הקלאסית הינה הותיקה ביותר מבין כלל הטיפולים התזונתיים באפילפסיה,
ובאופן טבעי זו שהצטבר לגביה המידע הרב ביותר.
בדיאטה הקלאסית יחס השומן לפחמימות וחלבון (בגרמים) הינו 4:1 בהתאמה. פירוש הדבר הוא
ש 90% מהקלוריות מקורן בשומן ואילו 10% מהקלוריות מקורן בפחמימות וחלבונים. במקרים
מסויימים עולה צורך בשינוי "היחס הקטוגני" ל 3:1 על מנת להעלות את צריכת הפחמימות והחלבון.
באופן מסורתי צריכת הקלוריות מוגבלת ל 80-90% מהצריכה היומית המומלצת. כמו כן בעבר
מקובל היה להגביל את כמות הנוזלים ל – 90% מהצריכה היומית, אולם להגבלה זו אין ביסוס
מחקרי התומך ביעילותה ולכן מרכזים רפואיים רבים הפסיקו מלעשות כך.
כיצד מתחילים ביישום הדיאטה הקטוגנית הקלאסית?
באופן מסורתי נהוג להתחיל את הדיאטה הקטוגנית הקלאסית בצום, הנע בין 12-48 שעות. בפרק
זמן זה ניתן לספק נוזלים שאינם מכילים סוכר. היות ובתקופה זו עלולים להופיע חלק מתופעות
הלוואי של הדיאטה הקטוגנית כגון התייבשות, ירידה בערכי הגלוקוז בדם ועוד (ראה בהמשך)
הרי שנהוג לקיים את תחילת הדיאטה בתנאי אישפוז והשגחה קפדנית (משך האישפוז במרבית המקרים
הינו 5 ימים). עם סיום תקופת הצום מקובל להתחיל בהאכלה הדרגתית מבחינת צריכת הקלוריות
היומית - כך שביום הראשון התפריט הקטוגני מכיל כ – 1/3 מהצריכה הקלוריות היומית הנדרשת
עבורו, ביום השני כ 2/3 מהצריכה הקלורית היומית ואילו ביום השלישי תפריט מלא המכיל
את כלל הקלוריות הנדרשות עבור המטופל בדיאטה הקטוגנית (שהם כאמור כ- 90% מהצריכה הקלורית
היומית המומלצת).
במהלך האישפוז המשפחה עוברת הדרכה ע"י דיאטנית אודות שקילת מוצרים, חישוב ארוחות ביחס
קטוגני (4:1), מעבר על תפריטים והכנת ארוחות קטוגניות. בנוסף המשפחה לומדת כיצד למדוד
רמת קטונים בשתן ע"י שימוש בנייר בוחן ("מקלון") ייעודי לשם כך. לקראת סוף תקופת האישפוז
תצוייד המשפחה במרשמים רפואיים הכוללים תוספת מולטי-ויטמינים, סידן וויטמין D, מקלונים
למדידת קטונים בשתן ועוד. כמו כן יתואם מועד להמשך מעקב רפואי ותזונתי.
מהן תופעות הלוואי של הדיאטה הקטוגנית הקלאסית?
הדיאטה הקטוגנית אינה חפה מתופעות לוואי. אולם, חשוב לציין כי מרביתן הפיכות, חלקן
באופן ספונטני וחלקן לאחר התערבות טיפולית פשוטה בד"כ, שלרוב אינה מצריכה הפסקתו של
הטיפול התזונתי.
נהוג לחלק את תופעות הלוואי של הדיאטה הקטוגנית לאלו המופיעות בטווח הקצר (עד חודש
מהתחלת הדיאטה) ולאלו המופיעות בטווח הארוך (מעל חודש).
- תופעות הלוואי בטווח הקצר – הסיבוך השכיח ביותר מבין אלו המופיעים בטווח הקצר
הינו התייבשות ("דהידרציה"), בייחוד בילדים המתחילים את פרוטוקול הדיאטה הקטוגנית בתקופת
צום. הסיבוך השני בשכיחותו קשור בתופעות לוואי של מערכת העיכול ובכללן שילשול, בחילה/הקאה
או עצירות. בנוסף תיתכן ירידה בערכי הגלוקוז ("היפוגליקמיה") ועוד.
- תופעות הלוואי בטווח הארוך – ירידה במסת צפיפות העצם, עליה ברמת הטריגליצרידים
והכולסטרול בדם, הגברת הנטייה לפתח אבנים בדרכי השתן ועוד.
האם הדיאטה הקטוגנית מספקת את כל הצרכים התזונתיים של המטופל בה?
לא! הדיאטה הקטוגנית אינה מכילה את כמות הויטמינים והמינרלים הנדרשת בתפריט יומי מאוזן
ולכן חיוני לספק את אלו כתוסף.
ההמלצה היא לספק במקביל לדיאטה מספר תכשירים כגון: מולטי-ויטמין, סידן, וויטמין D על
בסיס יומי (כמובן שרצוי כי תכשירים אלו לא יכילו סוכר).
מה כולל המעקב הרפואי אחר מטופל בדיאטה הקטוגנית?
יש צורך במעקב סדיר ע"י נוירולוג ודיאטנית הבקיאים בדיאטה הקטוגנית. בעת השיחרור מבית
החולים, לאחר תקופת האישפוז הראשונית, יש לצייד את ההורים במספרי טלפון וכתובות דואר
אלקטרוני בהם ניתן להשיג את הצוות האחראי על הדיאטה הקטוגנית. באופן עקרוני בשנה הראשונה
מהתחלת הדיאטה, מקובל לבצע מעקב רפואי ודיאטני מסודר בתדירות של אחת ל - 3 חודשים (תדירות
המעקב עשויה להשתנות בהתאם לגילו של הילד ולסוג מחלתו). במסגרת המעקב יילקחו שוב מדדים
הקשורים בגדילה, בדיקות מעבדה למעקב אחר רמות החלבון, כולסטרול והטריגליצרידים בדם
ובדיקות נוספות כגון EEG. כמו כן במסגרת פגישות המעקב תתקבלנה החלטות בנוגע לאפשרות
של צימצום הטיפול התרופתי, הערכה מחודשת של צריכת הקלוריות היומית וכו'.
במסגרת המעקב בבית מומלץ לבצע מדידת רמת הקטונים בשתן מספר פעמים בשבוע וכן לנהל יומן
המתעד את תדירות הפירכוסים ואיפיונם.
מהו משך הטיפול הנדרש?
נהוג לנסות את הטיפול בדיאטה במשך 3 חודשים לפחות על מנת לקבוע את מידת יעילותה. יש
להפסיקה במידה ואינה מוכיחה יעילות לאחר פרק זמן נסיוני זה. עקרונית במקרים בהם הדיאטה
הקטוגנית הוכיחה עצמה כיעילה אזי משך הטיפול בה נע בין שנתיים עד שלוש שנים.
רשימת מקורות
- Freeman JM. Kossof EH. Freeman JB, Kelly MT; The Ketogenic Diet – Treatment for
children and others with epilepsy; 4th edition; 2006
- http://www.charliefoundation.org
- http://www.matthewsfriends.org
- Kossoff EH et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic
diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group; Epilepsia
2009; 50(2):304-317.
- Pfeifer HH, Thiele EA .Low-glycemic-index treatment: a liberalized ketogenic diet
for treatment of intractable epilepsy. Neurology. 2005 Dec; 65(11):1810-2.
- Kossoff EH, Dorward JL. The modified atkins diet. Epilepsia 2008 Nov;49 Suppl 8:37-41.
- Kang HC, Chung DE, Kim DW, Kim HD. Early- and late-onset complications of the ketogenic
diet for intractable epilepsy. Epilepsia. 2004 Sep;45(9):1116-23.